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骗医保资金

发布日期:2017-03-29

 

“医保资金遭到违规侵害,流失严重。”日前,《瞭望》新闻周刊记者调研采访了解到,受“道德风险”及制度设计本身有缺陷等因素影响,挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为,正在疯狂淘蚀医保资金。

 

我国“新医改”推行以来,由职工医保、居民医保和新农合这三项制度构成的基本医疗保障制度,普惠民生力度很大。然而,目前大体以地域为单位“分级分灶吃饭”的医保模式,使得各地资金归集和使用,不但差别大而且漏洞多。

比如,一方面,很多地方因为“缴得少花得多”等原因,医保基金亏空非常严重;另一方面,不少地方账面上的所谓“结余”,建立在对医疗机构大量负债的基础之上。专家向本刊记者建议,当前迫切需要从立法、制度和监管队伍建设方面狠下功夫,管好、用好“救命钱”。医保诈骗花样翻新

今年年初,湖北省通城县只有初中文化的村民熊某,走上了岳阳县法院被告席。检察机关指控,熊某伪造在上海长海医院、东方肝胆外科医院住院资料,在岳阳县、平江县、通城县骗取农村合作医疗补偿共计14次,涉案金额高达92万元。本刊记者从一些地方检察机关了解到,新农合是近些年诈骗刑事犯罪高发区。其中,既有人报假账,也有乡镇、村组干部截留挪用参合人员缴费资金,或出具虚假证明帮助他人骗取医疗补偿基金;有农合经办机构编造、虚报、瞒报、截留、隐匿、转移、挪用基金;还有定点医疗机构编造假病历假处方、将低价药品换成高价药品、延长住院时间套资金。

接受本刊记者采访中,湖南省卫生厅合管处处长王兵说,随着社会流动性越来越大,异地医疗机构就诊现象逐渐增多,我国异地就诊报销面临监督难题,新农合基金安全运行受到挑战。

在城市,城镇居民医保和职工医保面临的“道德风险”也日益凸显。本刊记者了解到,2013年,长沙有18家医院因存在“挂床住院”被查处。今年2月,又有群众反映,长沙市望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“住院治疗”,只需要提供医保卡,住院四天后即可获得200元“奖励”。一位先后多次在望城坡医院住院的老人胡某告诉本刊记者,住院期间自己很少去医院,但是每天都有吃药打针、检查治疗项目的清单。每次住院费用均在几千元不等。

医保卡可变相套现,则是城市医药经营领域套取“救命钱”的常用手法。本刊记者在多地调查发现,除了挂床骗保,医保卡变身购物卡变相套现成为公开的秘密。牙膏、香菇、洗发水、桂圆、墨鱼、云耳、橄榄油、润肤油、卫生巾、茶叶、酒、香烟、巧克力……在一些药店,这些商品均可通过刷医保卡购买,部分商品刷医保卡还可享受九折优惠。本刊记者调查了解到,一些医保定点药店纷纷开设“非药品区”,诱使部分参保者将医保卡个人账户用于其他用途,当患病时个人账户无钱可支付,参保者就会想办法住院,动用统筹基金,从而对整体的医保基金带来风险。

监管难以构成震慑

医院被查出“挂床住院”会有什么后果?一位“业内人士”告诉本刊记者,别怕,天塌不下来。比如,一家存在严重此类违规行为的医院,当地卫生部门给予的处罚是“停止医保服务资格1个月并处以相应罚金”。本文来源:瞭望观察网

一些基层医保局工作人员告诉本刊记者,职工医保监管缺乏法律政策依据,主要依据医疗服务协议,导致监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为,只能一罚了之,而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议,由于违规成本低,导致很多医院屡罚屡违。一位中部省份的医保局工作人员坦言:“病人住院需要达到住院指征,医生说达到住院指征就可以住院,这些我们也不懂,只能审查医院人均住院费用有没有超标,对于医生开什么药、做什么检查我们不懂,也管不了。”

“很多参合农民到广东、武汉等地打工,因病在外地就医需要回参合地报销,而异地就诊报销的监管存在漏洞,各地的医保部门没有实现联网。”采访中,一个劳动力输出大市卫生部门负责人说,“(当地)审核人员一般只能通过医疗从业经验,从住院清单与病理治疗需要等推断外省就医资料真伪。加之一般县农合办审核人员有限,如果外地医疗机构人员与不法分子合谋,利用虚假材料到异地进行新农合报销,稽查难度较大。”

而从“住院套现”等行为看,从编造病历、开处方、治疗,多环节需要包括医院乃至监管有关人员的全程配合。有专家指出,只有参与分肥的“内鬼”做手脚,套现等淘空医保资金的行径才会愈演愈烈。

医疗资源稀缺性,也是目前监管部门“下不了手”的一个重要原因。有监管机构人士无奈地向本刊记者解释说,当地很多区县只有一两所稍微像样的医院,摘牌甚至抓人后,老百姓上哪儿看病?“这导致如今的处罚,都是‘割韭菜’,谁也不敢下决心来个连根刨。”

四大策略补漏体制

接受本刊记者采访中,专家认为,医疗保险制度面临顶层设计不完善、信息网络建设滞后、配套措施跟不上、监管漏洞大等问题,需从以下四个方面入手标本兼治地防范“道德风险”。

其一,加强医疗保障体系信息网络建设。上海交通大学公共卫生学院执行院长马进教授认为,我国医保信息目前尚无统一规划和标准,各地没有实现信息共享,重复参保、重复报销骗取医保资金的案例屡见不鲜。他建议,应当建立医疗机构信息共享平台,实现住院票证网络查询和住院时间、地点等信息查询共享,并将医保卡、农合卡使用情况记入个人诚信档案,直接与报销额度挂钩。其二,健全分级诊疗体系。邵阳市卫生局副局长田清良认为,在基层,转诊制度没有得到严格执行,在农村有些人得了感冒等一般疾病,都往省里的医院跑,使有限的医保资金流向大医院。一方面导致大量医保资金被浪费,加剧了看病难、看病贵的问题,另一方面,加大了监管部门对医疗机构诊疗行为的监督难度。田清良建议,未来深化“医改”要建立合理的分级诊疗体系,推进“首诊在基层”政策的落实,实现各级医疗机构的出院即报制度,规定参合病人在各级医疗机构就医的补偿方案和报销比例,用市场手段,保证新农合和医保资金合理分配。而对给医保带来沉重压力的老年重症、慢性病,需探索将商业保险与医疗保险结合的办法,来解决高花费病种病人就医问题。

其三,改变医保资金监管队伍“外行监督内行”的问题。有来自医界的全国人大代表建议,应该让真正懂医疗机构服务的人来进行监管,不仅对医院的住院人数、住院率、次均住院费进行实施检查,还要对病人的入院审查、诊疗过程、药品比例、出院报销等各个环节进行严格监管。本文来源:瞭望观察网

有专家认为,城镇居民基本医疗保险与新农合分别由人社部门、卫生部门管理,管理体制不顺畅,信息资源不能共享,重复参保、重复补助、重复建设问题、转移接续不顺畅等问题比较突出。而随着城镇化的加快,应加快新农合、城镇医保、居民医保的衔接与整合,才能适应新形势的要求。

其四,强化监控手段。专家建议,建立严格透明的财务、审计制度,针对医保准入、稽核的薄弱环节,进一步加强监察。加大对相关责任人的追责力度。由于新农合报销发票全国不统一和管理中存在的漏洞,特别是患者县外、省外就医行为监管困难,我国可尝试统一发票制作式样,以方便监管人员进行审核。


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